Ek-4
AMBALAJ ÜRETİCİSİ MÜRACAAT FORMU
A) FİRMA İLE İLGİLİ BİLGİLER
|
Ait olduğu yıl |
|
|
Firma adı |
|
|
Firma kodu |
|
|
Üye olduğu yetkilendirilmiş kuruluş |
|
|
Vergi numarası |
|
|
Adres |
|
|
Telefon |
|
|
Faks |
|
|
|
|
|
Çevre sorumlusunun adı ve soyadı |
|
Formda verilen bilgilerin doğruluğunu kabul ederek, bu bilgilerin yanlışlığının tespit edilmesi halinde, 2872 sayılı Çevre Kanununa göre gerçeğe aykırı belge düzenleyenlere verilecek cezaların bilgim dahilinde olduğunu arz ederim.
Firmayı temsile yetkililerin
Adı soyadı unvanı ve imzası
B)BİR ÖNCEKİ YIL ÜRETİLEN TOPLAM AMBALAJ MİKTARI
|
|
AMBALAJIN CİNSİ |
Yurtiçinde üretilen ambalaj miktarı (Kg) |
İthal edilen ambalaj miktarı (Kg) |
İhraç edilen ambalaj miktarı (Kg) |
Stok edilen ambalaj miktarı ([1]) (Kg) |
Yurtiçinde piyasaya sürülen ambalaj miktarı (Kg) |
|
PLASTİK |
Polietilen teraftalat(PET) |
|
|
|
|
|
|
Polietilen(PE) |
|
|
|
|
|
|
|
Polivinilklorür(PVC) |
|
|
|
|
|
|
|
Polipropilen(PP) |
|
|
|
|
|
|
|
Polistiren(PS) |
|
|
|
|
|
|
|
TOPLAM |
|
|
|
|
|
|
|
METAL |
Çelik /teneke |
|
|
|
|
|
|
Alüminyum |
|
|
|
|
|
|
|
TOPLAM |
|
|
|
|
|
|
|
KOMPOZİT |
Plastik ağırlıklı |
|
|
|
|
|
|
Kağıt/karton ağırlıklı |
|
|
|
|
|
|
|
Metal ağırlıklı |
|
|
|
|
|
|
|
TOPLAM |
|
|
|
|
|
|
|
KAĞIT KARTON |
|
|
|
|
|
|
|
CAM |
|
|
|
|
|
|
|
AHŞAP |
|
|
|
|
|
|
C) ÜRETİLEN VE İTHAL EDİLEN AMBALAJLARIN SATILDIĞI FİRMALARA AİT BİLGİLER
|
Satış yapılan firma |
Ambalaj malzemesinin cinsi |
Satış miktarı (Kg) |
|
|
Adı |
Adresi |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
([1]) Bu yılki stok miktarından bir önceki yıldan devreden stok miktarı çıkartılarak bu sütuna yazılacaktır.